Neumonía de la comunidad en pediatría

Neumonía. Concepto: Proceso inflamatorio del pulmón , caracterizado por consolidación alveolar debida a la presencia de microorganismos patógenos .

Clasificación:

  • Neumonías de la comunidad (afectan tanto al niño sano como al previamente enfermo )
  • Neumonías nosocomiales

Neumonías de la comunidad son aquellas que ocurren en sujetos que viven en su domicilio y no han sido hospitalizados en los últimos 7 días , o bien aparecen en las primeras 48 horas después de su  ingreso hospitalario.

Neumonías nosocomiales Son las neumonías que se presentan a partir de las 48 horas de haber ingresado en un hospital. Afectan a pacientes que ya están enfermos. Los agentes implicados tienen mayor virulencia y mayor riesgo de desarrollar resistencias. Afectan al 0,5-1% de todos los pacientes hospitalizados por cualquier motivo y al 15-20% de los pacientes que precisan ser hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos. En ellas es tan difícil  determinar su presencia como identificar el agente causal.

Etiología: Depende de tres factores

  • Edad del niño
  • Estado inmunológico previo
  • Epidemiología del medio

La edad es el mejor predictor de la etiología de la neumonía adquirida en el medio comunitario. Los virus son el agente etiológico prioritario en los pacientes menores de tres años, siendo el virus respiratorio sincitial  el más frecuente. El neumococo es la bacteria más frecuente en  los mayores de tres meses, sustituyendo al Haemophilus, tras la introducción en el calendario vacunal de la Comunidad Autónoma Canaria de la vacunación sistemática contra él, hasta entonces el Haemophilus Influenzae serotipo B era el germen más común causante de  neumonías en los pacientes menores de tres años de edad. el Mycoplasma pneumoniae es el principal agente etiológico de las neumonías atípicas. Las coinfecciones son muy frecuentes (30-40%), tanto virus-virus como virus – bacteria.

Diagnostico: El diagnostico de la neumonía adquirida en la comunidad está basado en datos clínicos y confirmado por el examen radiológico.    No existen datos radiológicos específicos que permitan establecer una etiología concreta. Así como apoyado en otros datos complementarios que nos ayudan a precisar en cuanto a la necesidad del uso de antibióticos.

En cuanto al cuadro clínico, en pediatría, podemos distinguir un:

  • Síndrome respiratorio
  • Síndrome infeccioso general
  • Síndrome digestivo
  • Síndrome circulatorio
  • Síndrome neurológico

El síndrome respiratorio viene precedido por el síntoma fiebre al que se le añade tos, polipnea con más de  40 respiraciones por minuto  en el paciente mayor de un año o de 50  respiraciones por minuto en el lactante. Dificultad respiratoria. Quejido espiratorio.  Estertores crepitantes y/o subcrepitantes y muy raramente broncofonía o acentuación de la transmisión de las vibraciones vocales, salvo en los niños de mayor edad.

El síndrome infeccioso general consiste, además de en la fiebre, en la afectación más o menos significativa del estado general del paciente que se manifiesta a través de  síntomas  como la astenia, anorexia, sudoración y malestar general.

El síndrome digestivo es frecuente en los niños pequeños y se manifiesta por síntomas como anorexia, vómitos, diarrea o dolor abdominal, forma, está última, relativamente frecuente de presentación clínica acompañando a la  fiebre , incluso antes de aparecer la sintomatología respiratoria. Es posible, también, la presencia de íleo paralítico en los casos graves.

Síndrome circulatorio con  taquicardia.

Síndrome neurológico , debutando como una convulsión febril. Ante la cual, en la investigación etiológica, siempre debemos de pensar en la posibilidad de una neumonía y por tanto debemos de solicitar una radiografía de tórax para descartar esta posibilidad.

Radiología de tórax antero – posterior y lateral: Ante una sospecha clínica, es imprescindible realizar Radiografía de tórax  AP y lateral. La Radiografía de tórax es el mejor instrumento para establecer el diagnóstico de certeza de neumonía y orienta hacia el pronóstico según el grado de afectación y complicaciones. Es importante recordar que la clínica suele preceder a la imagen radiológica y que la imagen radiológica persiste una vez curado el proceso infeccioso alveolar durante unas dos semanas más. No existen radiografías patognomónicas de una etiología concreta.

La radiografía nos va a encuadrar el proceso neumónico en uno de estos tres espectros:

  • Espectro viral: corresponde al diagnóstico clínico de bronquitis (inflamación del bronquio y del peribronquio de localización parahiliar o de bronquiolitis (del bronquiolo distal produciendo atrapamiento aéreo)
  • Espectro bacteriano: neumonía típica (consolidación lobar o segmentaria)
  • Espectro Mycoplasma: neumonía atípica (infiltración bronconeumónica con focos de neumonitis o en otras ocasiones, consolidación lobar)

Diagnostico. Otros datos complementarios de interés son:

  • Leucocitosis con desviación izquierda
  • Elevación de reactantes de fase aguda, como la VSG superior a  40 , PCR, PCT, Plaquetas.  Considerar no tratar con antibiótico si presenta buen estado general y
    • <15.000 leucocitos
    • < 2 mg/dl de PCR
    • < 0.5 ng/ml de PCT
  • Debe realizarse siempre que exista la posibilidad clínica o radiológica de etiología tuberculosa.

IDENTIFICACIÓN ETIOLÓGICA. Está va a ser casi siempre imposible, por lo que el tratamiento será básicamente empírico.

  1. Las secreciones nasofaringeas tienen poca correlación con las infecciones alveolares pulmonares , por lo que el cultivo de exudado faríngeo no será de utilidad.
  2. El esputo es difícil de conseguir en el niño. Tiene significativo solo en los pacientes afectos de fibrosis quística, en los que suele ser necesario inducirlo mediante nebulizaciones de suero salino hipertónico, pero prácticamente imposible de obtener en el paciente convencional.
  3. El lavado bronco-alveolar o cepillado bronquial mediante catéter telescopado o punción pulmonar son técnicas agresivas cuyo uso está limitado a pacientes  inmunodeprimidos o en los casos de evolución tórpida en pacientes generalmente ingresados en unidades de cuidados intensivos.
  4. El hemocultivo en pico febril tiene una positividad inferior al 10% en las neumonías de la comunidad. Siempre se realiza, pero es una prueba de una eficiencia escasa.
  5. El liquido pleural es un material optimo para cultivar, pero es raro en este tipo de neumonía, no obstante, siempre que existe derrame y este se puede puncionar es obligado hacerlo.
  6. La detección de antígenos bacterianos (ELISA, etc) tiene una especificidad y sensibilidad inferior al hemocultivo. Además la presencia del antígeno podría proceder de otro foco infeccioso.
  7. La detección del genoma bacteriano o «Reacción en cadena de la polimerasa» (PCR) constituye una técnica rápida y sensible . Requiere microorganismos vivos, aún en tratamiento (Mycoplasma Tuberculosis o Mycoplasma Pneumoniae) .
  8. Investigación de anticuerpos ( serología ). Se precisa un incremento de una tasa en la convalecencia ( a las dos semanas)   4 veces superior al inicio .  Útil sólo en la determinación de IgM para Mycoplasma (aparece a partir de la primera semana y persiste positiva 2-12 meses) y para Chlamydia (IgM positiva hacia la tercera semana), Su ausencia no excluye el diagnóstico
  1. Investigación de Antígeno de Neumococo en orina (BINAX NOW TEST): No distingue entre niños con neumonía y controles sin neumonía, está estrechamente asociado a la colonización y  no sirve para detectar neumonía neumocócica en lactantes y niños

Sospecha clínica

Sospecharemos de neumonía en tres circunstancias distintas:

  • Fiebre + síntomas respiratorios + auscultación positiva
  • Fiebre >72 horas + síntomas respiratorios
  • Fiebre sin foco >3-4 días

Confirmación:          Radiológica

Otros datos complementarios

  • Leucocitosis con desviación izquierda
  • Elevación de reactantes de fase aguda, como la VSG superior a  40 , PCR, PCT, Plaquetas.  Considerar no tratar con antibiótico si presenta buen estado general y
    • <15.000 leucocitos
    • < 2 mg/dl de PCR
    • < 0.5 ng/ml de PCT
  • Debe realizarse siempre que exista la posibilidad clínica o radiológica de etiología tuberculosa.

La neumonía es una patología de tratamiento ambulatorio y generalmente la vía de elección para la administración de la antibioterapia es la vía oral.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

  • Edad inferior a 6 – 12 meses dependiendo del ambiente socio-cultural
  • Intolerancia oral/digestiva que obliga a tratamiento parenteral
  • Enfermedad subyacente (displasia broncopulmonar, fibrosis quística, malnutrición, inmunodeficiencias, cardiopatías…)
  • Disfunción pulmonar significativa (requerimiento de oxigeno)
  • Signos de gravedad clínica (inestabilidad hemodinámica, afectación del estado de conciencia, convulsiones, Sospecha de sepsis o deshidratación..)
  • Signos de gravedad radiológica (derrame pleural, neumatocele, absceso, neumotórax)
  • Falta de respuesta a tratamiento empírico (48 horas)
  • Problema social familiar (drogadicción, incapacidad para el cuidado del niño)
  • Falta de seguridad en el cumplimiento del tratamiento

Criterios para el alta hospitalaria:

Cuando el ingreso ha sido imprescindible y aunque el tratamiento antibiótico  mínimo se considera de diez días, no es imprescindible permanecer ingresado durante todo el tratamiento. el alta hospitalaria y la cumplimentación del tratamiento en ambiente ambulatorio  es posible cuando:

  • Existe una buena tolerancia oral
  • Posibilidad de cumplimiento antibiótico en domicilio
  • Aceptación y comprensión por parte de la familia del tratamiento prescrito y de los planes de seguimiento.

En principio la Neumonía Adquirida en la Comunidad es una patología de tratamiento ambulatorio.

Neumonías en el periodo neonatal
En la mayoría de los casos se sitúa en el contexto de una sepsis neonatal. El tratamiento empírico es Ampicilina + Gentamicina . Si se sospecha Chlamidia  trachomatis o Bordathela  pertussis añadir un macrólido (eritromicina iv )

Lactantes entre uno y tres meses: Ingreso hospitalario: Cefotaxima I.V. +  Ampicilina I.V.  Sí se sospecha Chlamydia trachomatis añadir Eritromicia. Sí se sospecha Staphilococcus Aureus añadir  Cloxacilina ó Vancomicina

Neumonías en pacientes de tres meses a cinco años.

  • VIRUS :    El Virus Respiratorio Sincitial  es el agente viral más frecuente . Los Rinovirus le siguen en frecuencia , su prevalencia es mayor a medida que aumenta la edad de la población estudiada
  • BACTERIAS :  Neumococos.    Haemohilus Influenzae en menores de tres años hasta la introducción sistemática de la vacunación. Otros:  Chlamydia Trachomatis y Moraxella.

Tratamiento:

  • Menores de un año (Ingreso Hospitalario): Amoxicilina ó Amoxicilina-clavulánico I.V. y si mala evolución en 48-72 horas :  Cefotaxima I.V. o Ceftriaxona I.V.
  • Mayores de un año: Amoxicilina ó Amoxicilina-clavulánico V.O. ó Cefuroxima acetilo O.  ó  Ceftriaxona I.M. ó en casos graves que requieran ingreso: Cefotaxima o Ceftriazona  IV .

Recordar que La incidencia de neumococos penicilin resistentes se cifra alrededor del 45 %, afortunadamente la mayoría son parcialmente sensibles por lo que es posible utilizar este antibiótico a dosis más elevadas.

Pacientes menores de cinco años con criterios de neumonía atípica:

  • la antibioterapia estará indicada con macrólidos y en mayores de 3 años
  • En menores de tres años el tratamiento es sintomático (etiología vírica)
  • El ingreso o no vendrá marcado por los criterios de ingreso sin modificar la indicación terapéutica. En caso de duda, la trataremos como neumonía no clasificada.

TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA NO CLASIFICADA:

  • <3 años: El patógeno a considerar es el neumococo así que se tratará como una neumonía típica.
  • >3 años: se considerará neumococo, M. pneumoniae y C. pneumoniae. Si el enfermo está grave se tratará con cefalosporinas de 3ª generación IV más un macrólido. Si el enfermo ingresa pero no está grave, se puede comenzar con cefalosporinas de 3ª y posteriormente, según la evolución, añadir o no un macrólido.

Neumonias en niños mayores de cinco años:  Neumococo pneumoniae , M. Pneumoniae y Clhamydia pneumoniae.

  1. Macrólido : Eritromicina V.O. ó Azitromicina V.O. ó Claritromicina
  2. Alternativa: Amoxicilina/Clavulanico o Cefuroxima .
  3. En casos graves sin orientación etiológica clara: Ingreso hospitalario y tratamiento con Cefotaxima + Eritromicina I.V.

Neumonías de la comunidad en pacientes con enfermedad de base:

  • Igual tratamiento que la NAC en paciente sano con criterios de gravedad o fallo terapéutico = pasar directamente al segundo escalón terapéutico

Fallo terapéutico:

  • Persistencia de fiebre o mal estado general a las 48-72  horas de iniciado el tratamiento antibiótico:
    • Antibioterapia no adecuada
    • Complicación (derrame pleural, absceso pulmonar)
  • Reevaluación radiológica y terapéutica